* Campi obbligatori
A - Violenza fisica: #
A1 è capitato che una donna abbia minacciato di colpirti fisicamente
A2 è capitato che una donna ti abbia tirato un oggetto che ti ha fatto o avrebbe potuto farti del male
A3 è capitato che una donna ti abbia spinto, strattonato, sgambettato, graffiato o tirato i capelli, facendoti del male o spaventandoti
A4 è capitato che una donna ti abbia schiaffeggiato, preso a calci, a pugni o ti abbia morso
A5 è capitato che una donna abbia cercato intenzionalmente di strangolarti, soffocarti, avvelenarti o ustionarti
A6 è capitato che una donna abbia usato o minacciato di usare armi contro di te (pistola, forbici, coltello, lamette etc.)
A7 è mai capitato che una donna ti abbia fatto violenza fisica in un modo diverso da quelli citati:
A8 non ho mai subito violenze fisiche di nessun tipo da parte di una donna
# contrassegnare almeno una casella. Se non si sono subite violenze fisiche contrassegnare l'ultima
B - Violenza sessuale: #
B1 è capitato che una donna abbia iniziato con te i preliminari di un atto sessuale per poi rifiutarlo senza fartene comprendere il motivo e che questo improvviso rifiuto ti abbia causato uno stato di sofferenza psicofisica?
B2 è capitato che una donna ti abbia disprezzato o deriso per un tuo difetto sessuale, o perché insoddisfatta di una tua prestazione?
B3 è capitato che una donna ti abbia paragonato ad altri in quanto a prestazioni o caratteristiche sessuali, irridendoti?
B4 è capitato che la tua partner ti abbia ironicamente invitato a masturbarti perché lei non aveva voglia di avere un rapporto sessuale?
B5 è capitato che una donna ti abbia forzato ad avere un rapporto sessuale, minacciandoti, tenendoti fermo o facendoti del male in qualche altro modo
In caso di risposta negativa alla domanda B 5:
B6 è capitato che una donna ti abbia costretto, contro la tua volontà, ad altre forme di rapporto sessuale, es. rapporti sado-maso, rapporti nel periodo mestruale o comunque pratiche sessuali a te non gradite
B7 è capitato che una donna abbia tentato di costringerti ad avere un rapporto sessuale, minacciandoti, trattenendoti, o facendoti male in qualche altro modo
B8 è capitato che una donna abbia cercato di forzarti ad avere una attività sessuale con altre persone, incluso sesso di gruppo o scambio di coppie, per noia, per stimolo, per soldi o in cambio di beni o favori
B9 è capitato che una donna sia stata violenta con te dal punto di vista sessuale in un modo diverso da quelli descritti finora. Quali:
solo riferito ad una partner, attuale o precedente:
B10 è capitato di avere rapporti sessuali con la tua partner anche se non ne avevi voglia, per evitare una sua reazione
B11 è capitato che la tua partner ti abbia forzato a fare qualche attività sessuale che hai trovato degradante o umiliante
solo per una donna non partner
B12 è capitato che una donna ti abbia toccato sessualmente contro la tua volontà in un modo che ti ha dato fastidio
B13 non ho mai subito violenza sessuale di nessun tipo da parte di una donna
# contrassegnare almeno una casella. Se non si sono subite violenza sessuali contrassegnare l'ultima
C - Violenza psicologica ed economica : #
Solo riferito ad una partner, attuale o precedente (moglie/convivente/fidanzata ; ex moglie /ex convivente/ex fidanzata):
C1 è capitato che una tua partner si sia arrabbiata nel vederti parlare con un’altra donna
C2 è capitato che una tua partner ti abbia umiliato o ti offeso di fronte ad altre persone, trattandoti da sciocco, mettendo in ridicolo le tue idee o raccontando i tuoi fatti personali
C3 è capitato che una tua partner ti abbia criticato sgradevolmente perché non riesci a guadagnare abbastanza
C4 è capitato che una tua partner ti abbia invitato sarcastica a trovare un secondo o terzo lavoro
C5 è capitato che una tua partner ti abbia criticato perché le fai fare una vita modesta
C6 è capitato che una tua partner ti abbia paragonato, irridendoti, a conoscenti comuni, colleghi, mariti di amiche etc., che godono di posizioni economiche migliori della tua
C7 è capitato che una tua partner abbia rifiutato di partecipare economicamente alla gestione familiare in maniera proporzionale al suo reddito
C8 è capitato che una tua partner ti abbia criticato e/o offeso i tuoi parenti pur sapendo che questo ti ferisce
C9 è capitato che l'atteggiamento di una tua partner sia diventato ostile quando non era lei ad avere l’ultima parola sulle scelte comun
C10 è capitato che una tua partner ti abbia criticato, in pubblico o in privato, per difetti fisici (bassa statura, calvizie, occhiali)
C11 è capitato che una tua partner ti abbia criticato, in pubblico o in privato, per abbigliamento, calzature, pettinatura, barba incolta, aspetto in generale
C12 è capitato che una tua partner ti abbia criticato per come ti occupi della casa o per come educhi i figli, ad esempio dicendoti che sei un incapace, un buono a nulla etc.
C13 è capitato che una tua partner ti abbia ignorato, non ti abbia parlato, non abbia preso in considerazione ciò che dici o non abbia risposto alle tue domande
C14 è capitato che una tua partner ti abbia insultato o preso a male parole in un modo che ti ha fatto stare male
C15 è capitato che una tua partner abbia cercato di limitare i tuoi rapporti con la tua famiglia o i tuoi amici
C16 è capitato che una tua partner ti abbia impedito o cercato di impedirti di fare sport o altre attività che ti portano fuori casa
C17 è capitato che una tua partner ti abbia imposto o cercato di importi come vestirti, pettinarti o comportarti in pubblico
C18 è capitato che una tua partner abbia messo costantemente in dubbio della tua fedeltà e/o la tua sincerità
C19 è capitato che una tua partner ti abbia seguito o abbia controllato i tuoi spostamenti
C20 è capitato che una tua partner abbia controllato costantemente quanto e come spendi
C21 è capitato che una tua partner abbia danneggiato o distrutto i tuoi oggetti o beni personali
C22 è capitato che una tua partner abbia fatto del male o abbia minacciato di farlo ai vostri figli
C23 è capitato che una tua partner abbia fatto del male o abbia minacciato di farlo a persone a te vicine
C24 è capitato che una tua partner abbia fatto del male o abbia minacciato di farlo ai vostri animali domestici
C25 è capitato che una tua partner abbia minacciato di uccidersi, o altri gesti autolesionistici
C26 è capitato che una tua partner abbia minacciato di chiedere la separazione, e/o sbatterti fuori casa, e/o volerti vedere ridotto in rovina
C27 è capitato che una tua partner abbia minacciato di portarti via i figli
C28 è capitato che una tua partner abbia minacciato di non farti più vedere i figli o di farteli vedere se e quando vuole lei
C29 è capitato che una tua partner abbia minacciato di non farti avere più alcun contatto con i tuoi figli, nemmeno telefonico, escludendo definitivamente dalla loro vita te e la tua famiglia
C30 è capitato che una tua partner ti abbia negato la paternità, interrompendo una gravidanza che avresti voluto fosse portata a termine?
C31 è capitato che una tua partner ti abbia imposto una paternità con l'inganno?
C32 è capitato che una tua partner ti abbia fatto credere, o abbia tentato di farti credere, che fosse tuo un figlio concepito con altro uomo?
C33 è capitato che una tua partner abbia provato a costruire false accuse di molestie e/o percosse nei tuoi confronti, nei confronti di tuoi familiari o nei confronti dei vostri figli
C34 hai mai avuto l'impressione che una tua partner provasse a provocarti, verbalmente e/o fisicamente, con l'intento di scatenare una tua reazione
C35 non ho mai subito violenze psicologiche o economiche da parte di una donna
# contrassegnare almeno una casella. Se non si sono subite violenza di questo tipo contrassegnare l'ultima
D - violenze che si esprimono nella forma di comportamenti persecutori (stalking) : #
Una tua precedente partner ti ha mai perseguitato quando vi stavate lasciando o dopo che vi eravate lasciati, in un modo che ti ha spaventato? Per esempio:
D1 ti ha inviato messaggi, telefonate, e-mail, lettere o regali indesiderati
D2 ha chiesto ripetutamente appuntamenti per uscire con te?
D3 ti ha aspettato all’uscita di casa/lavoro/altro?
D4 ha cercato insistentemente di parlare con te contro la tua volontà?
D5 ti ha seguito, spiato, minacciato, ricattato?
D6 ha molestato persone a te vicine, parenti, colleghi, affetti?
D7 ha danneggiato beni o oggetti di tua proprietà?
D8 non ho mai subito violenze nella forma di comportamenti persecutori (stalking) da parte di una donna
# contrassegnare almeno una casella. Se non si sono subiti comportamenti persecutori contrassegnare l'ultima
SEZIONE DI APPROFONDIMENTO - facoltativa
E - Dinamica dell’episodio:
Cosa è successo, presenza di altre persone coinvolte, le tue reazioni, autrice sotto l’effetto di alcool o sostanze stupefacenti, uso di armi, presenza di altre persone non coinvolte, sensazione soggettiva di pericolo per la tua vita o per la tua incolumità;
F - Conseguenze della violenza e comportamenti della vittima:
Se hai parlato con qualcuno del fatto, con chi e dopo quanto tempo, ferite e lesioni riportate, necessità di cure mediche, necessità di astenersi dalle normali attività quotidiane e/o dal lavoro, ricorso a strutture o servizi specializzati, ricorso ad aiuto psicologico/psichiatrico, spese sostenute per cure mediche e/o psicologiche, per farmaci, per danni a proprietà, spese legali, gravità percepita dell’episodio, eventuale uso di farmaci o di alcool a seguito dell’episodio, cambiamenti nel comportamento e/o negli atteggiamenti.
G - Rapporto con le forze dell’ordine:
Se hai denunciato e a chi, o i motivi per cui non hai denunciato; azioni intraprese dalle forze dell’ordine, se alla denuncia ha fatto seguito una imputazione e una condanna, soddisfazione rispetto all’operato delle forze dell’ordine.